Medikamente transparent und sicher: Wie digitale Anwendungen vor unerwünschten Nebenwirkungen schützen

Plötzliche Bauchschmerzen, Übelkeit, Schwindel oder Müdigkeit: Melden sich Menschen mit solchen Symptomen in der Notaufnahme des Klinikums Fürth, beginnt für das medizinische Team von Chefarzt Prof. Dr. med. Harald Dormann die Detektivarbeit. Denn diese Anzeichen sind eher unspezifisch – und nicht immer werden sie durch eine Erkrankung ausgelöst. Oft ist es ein Medikament. „Stellt sich eine Person in der Notaufnahme vor, die regelmäßig Medikamente einnimmt, müssen wir auch damit rechnen, dass die Ursache der Symptomatik eine unerwünschte Arzneimittelwirkung sein kann“, sagt Dormann. Der Wirkstoff, der eigentlich helfen sollte, hat dann krankgemacht – durch seine Nebenwirkung oder durch die Wechselwirkung, die bei der Kombination von verschiedenen Wirkstoffen bei unterschiedlichen Medikamenten auftritt. Bei etwa jedem zehnten Neuzugang in der Notaufnahme sei das der Fall, so Harald Dormann.

So war es auch bei dem jungen Mann, der sich wegen heftiger Schmerzen im Unterbauch und Blut im Stuhl in der Klinik meldete. „Er hatte in Folge eines Sportunfalls über längere Zeit Diclofenac in einer hohen Dosierung eingenommen“, so Dormann. Der Wirkstoff zählt zu den Nicht-steroidalen Antirheumatika. Diese Schmerzmittel sind weit verbreitet, da für sie meist kein Rezept nötig ist. Was vielen Patientinnen und Patienten nicht bewusst ist: Die Wirkstoffe dieser sogenannten NSAR können, wenn sie mehrfach am Tag eingenommen und somit hoch dosiert werden, Darmentzündungen verursachen. „Schlimmstenfalls müssen wir dann operieren“, sagt Harald Dormann. Auch die junge Frau, die nach einem Suizidversuch in seine Notaufnahme gebracht wurde, litt an den Nebenwirkungen eines Medikaments. Sie hatte sich beim Tennis schwer am Rücken verletzt und nahm deshalb ein Schmerzmittel mit Tapentadol ein. „Das wirkt sehr gut. In zehn Prozent der Fälle löst es jedoch Halluzinationen aus. So auch bei unserer Patientin. Das führte wohl letztlich zu ihrem Suizidversuch.“

Das Klinikum Fürth ist eines von vier Krankenhäusern, deren Notaufnahmen sich 2018 an einer Studie zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen beteiligten. Mehr als 10.000 Patientinnen und Patienten wurden im Studienzeitraum vorstellig. Von den fast 6.000 Personen, bei denen die Medikation erfasst werden konnte, bestand bei über 11 Prozent der Verdacht auf eine sogenannte unerwünschte Arzneimittelwirkung. Nicht alle Verdachtsfälle ließen sich auch bestätigen. Gerade Patientinnen und Patienten, die mehrere Wirkstoffe einnehmen, können diese nicht immer zuverlässig aufzählen. Für Harald Dormann, der an der Studie mitgearbeitet hat, ist diese ein deutliches Alarmsignal, wie er sagt: „Das bedeutet, dass wir Patientinnen und Patienten in der Notaufnahme immer auch hinsichtlich unerwünschter Medikamentennebenwirkungen untersuchen müssen – allein schon, um Fehldiagnosen zu vermeiden.“

Es gibt Antidepressiva, die in Kombination mit einem Antibiotikum gefährliche Herzrhythmusstörungen auslösen können. Ein frei verkäufliches Schmerzmittel drosselt die Wirkung lebenswichtiger Blutdrucksenker. Kommt noch ein entwässerndes Medikament dazu, sprechen Internisten von einem „Triple Whammy“ – einem Dreifachschlag gegen die Niere. Aber auch Nahrungsergänzungsmittel oder die individuelle Krankheitsgeschichte beeinflussen, wie Medikamente auf den Organismus wirken. Mehr als 100.000 Arzneimittel sind in Deutschland erhältlich. Über die Hälfte davon ist verschreibungspflichtig. Dank der Digitalisierung könnte es heute einfach sein, ungünstige Kombinationen rechtzeitig zu entdecken. Voraussetzung ist jedoch, dass alle an der Behandlung Beteiligten wissen, welche Medikamente eine Patientin oder ein Patient einnehmen. Hierzu muss aber die entsprechende technische Infrastruktur vorhanden sein.

Transparenz kann die Gesundheit schützen

Wichtig wäre das insbesondere für Menschen, die ohnehin verstärkt auf ihre Gesundheit achten müssen. Schwangere zum Beispiel. Während der Schwangerschaft eingenommene Medikamente behandeln immer auch den Embryo mit – und das manchmal zu dessen Nachteil. „Trotz Contergan-Skandal belegen Datenanalysen, dass Schwangeren noch immer kindsschädigende Medikamente verordnet werden“, so der Barmer Vorstandsvorsitzende Professor Dr. Christoph Straub. Zu den Wirkstoffen mit hohem Risiko zählen unter anderem manche Medikamente gegen Epilepsie oder Multiple Sklerose. Erhält eine Patientin so einen Wirkstoff zum Beispiel von Fachärztin oder -arzt verordnet, erfahren Gynäkologin oder Gynäkologe dies nicht – außer, die Patientin spricht das selbst an.

Auch chronisch kranke Menschen sind betroffen. Erkrankungen wie Diabetes oder Koronare Herzkrankheit bedürfen einer lebenslangen Medikation. Beim Wechsel der Praxis oder Krankenhausaufenthalten kommt es vor, dass diese angepasst wird. Manchmal setzt eine Patientin oder ein Patient ein Medikament wegen Nebenwirkungen auch selbst ab oder nimmt zusätzlich ein frei verkäufliches ein. Die Hausärztin oder der Hausarzt weiß von all dem nichts – ein Risiko. Ältere Menschen sind hier besonders gefährdet. Sie nehmen häufig mehrere unterschiedliche Medikamente ein. Das nennt sich Polypharmazie. Der Barmer Arzneimittelreport 2022 zeigt, dass Personen der Altersgruppe 60 bis 69 innerhalb von zehn Jahren im Durchschnitt 19 verschiedene Wirkstoffe verordnet bekommen. Treten Nebenwirkungen auf, werden diese dann nicht immer als solche erkannt, sondern als neues Symptom eingestuft – und womöglich wird ein weiteres Medikament verschrieben. So kommen mehr und mehr Wirkstoffe zusammen. Manche Studien gehen davon aus, dass Frauen im Vergleich zu Männern ein nahezu doppelt so hohes Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen haben. Das liegt an ihrem langsameren Stoffwechsel und den Unterschieden im Hormonhaushalt. Aber auch daran, dass sie häufiger als Männer mehrere Medikamente zur gleichen Zeit nehmen.

Chancen der Digitalisierung

Mehr Transparenz und Sicherheit für alle soll der bundeseinheitliche Medikationsplan schaffen. Patientinnen und Patienten, die mindestens drei verordnete Arzneimittel über vier Wochen oder länger anwenden, haben darauf seit 2016 ein Anrecht. Er kann von jeder Ärztin oder jedem Arzt eingerichtet werden. Um alle an der Behandlung Beteiligten auf dem neuesten Stand zu halten, mussten Patientinnen und Patienten ihren Plan anfangs immer ausdrucken, mitnehmen und bei Veränderungen aktualisieren lassen. Seit 2020 gibt es deshalb den elektronischen Medikationsplans (eMP), der sich in der Arztpraxis oder Apotheke auf die elektronische Gesundheitskarte speichern lässt . Zumindest technisch gesehen: Das Verfahren gilt als kompliziert und wird von den Patientinnen und Patienten zu wenig angenommen.

Solche Digitalisierungsschritte könnten die Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland massiv verbessern. Sie zählen jedoch zu einer Reihe von Initiativen, die nicht richtig vorankommen, sagt Marcel Böttcher, bei der Barmer Abteilungsleiter Digitale Versorgung & Prävention: „Deutschlands Gesundheitswesen hängt in der Digitalisierung um Jahrzehnte zurück. Das sage nicht ich, sondern unser Bundesgesundheitsminister.“ Bisherige Angebote würden kaum genutzt, seien fehlerhaft oder machten Probleme in der technischen Umsetzung. Eigentlich sollten schon heute alle an der Behandlung einer Person beteiligten Parteien – von der Klinik über die Praxis und die Physiotherapie bis hin zur Apotheke – in der Lage sein, die entsprechenden Daten automatisch untereinander auszutauschen, so Böttcher. „Meist wissen die Hausarztpraxen aber nichts von den Medikamenten, die während des Krankenhausaufenthaltes verschrieben worden sind und umgekehrt.“

Mit Forschung vorangehen

„Primum non nocere“ lautet der wichtigste Grundsatz in der Medizin: „Zuerst einmal nicht schaden“. Wie sich das in der Arzneimitteltherapie umsetzen lässt, beschäftigt auch die Forschung: Der sogenannte Innovationsfonds wird von den gesetzlichen Krankenkassen gemeinsam finanziert, um die Versorgung mit innovativen Ansätzen voranzubringen. Jeder dieser Ansätze durchläuft eine drei- oder vierjährige Testphase. Ist er erfolgreich, kann er zum Versorgungsstandard werden. Drei solcher Innovationsfondsprojekte leitet die Barmer-Mitarbeiterin Petra Kellermann-Mühlhoff: AdAM, TOP und eRIKA. Alle drei haben das Ziel, mit Hilfe digitaler Prozesse das Risiko bei der Einnahme von Medikamenten zu minimieren. Eine Software greift dafür auf Abrechnungsdaten der Barmer zu, ergänzt sie mit pharmazeutischen Fachinformationen und anderen wichtigen Inhalten zu Wechselwirkungen und Kontraindikationen bei Arzneimitteln.

Ihren ersten Einsatz hatte die Software 2017 im Rahmen von AdAM mit fast 1.000 beteiligten Hausärztinnen und -ärzten. Unter deren Patientinnen und Patienten identifizierte das Programm diejenigen, die mindestens fünf verschiedene Wirkstoffe einnahmen. Das Einverständnis der betreffenden Person vorausgesetzt, konnten Ärztin oder Arzt sich dann deren von der Software aufbereitete medizinische Vorgeschichte ansehen. Eine Neuheit in Deutschland. Auf potentiell gefährliche Kombinationen wies die Software dabei automatisch hin. „AdAM hat somit etliche Krankenhausaufenthalte und wohl auch vorzeitige Todesfälle abgewendet“, sagt die Projektleiterin Petra Kellermann-Mühlhoff. Das belegte die Evaluation des Projekts: Rechnet man die beobachteten Effekte auf die etwa 18 Millionen von Polypharmazie betroffenen gesetzlich Krankenversicherten hoch, könnte AdAM bis zu 65.000 Todesfälle jährlich verhindern.

Im Anschluss startete 2020 das Projekt TOP. Diesmal sind es 14 Krankenhäuser, die mit der Software arbeiten. TOP bezieht neben diesen auch die einweisenden Praxen in den Informationsaustausch mit ein. Natürlich nur bei Patientinnen und Patienten, die dem zugestimmt haben. So lässt sich beispielsweise schon bei der Einlieferung einer Frau erkennen, dass ihre Verwirrung keine beginnende Demenz ist, sondern eine Nebenwirkung des vom Urologen verordneten Blasenfunktionsmittels. Und die überweisende Hausärztin erfährt automatisch, wenn die Klinik dieses gegen einen anderen Wirkstoff tauscht. TOP läuft noch bis September 2024.

Seit vergangenem Jahr arbeitet die Barmer schon am Folgeprojekt: eRIKA. Hier kommt das E-Rezept ins Spiel. Dessen zusätzliche Informationen ermöglichen neue Anwendungen: „Wir arbeiten zum Beispiel gerade an einer Lösung, mit der sich Arzneimittel in Zukunft besser rückverfolgen lassen“, so die Projektleiterin. Hat eine Patientin oder ein Patient ein Medikament aus einer Charge erhalten, die bei der Produktion verunreinigt wurde, soll die Hausarztpraxis in Zukunft automatisch eine Nachricht erhalten. Eine Art digital gestützte Rückruf-Aktion. Damit dies flächendeckend funktioniert, müsste allerdings der entsprechende Paragraf im Sozialgesetzbuch geändert werden. „Die Nutzung von Abrechnungsdaten sind bislang nicht zur Verwendung bei der Unterstützung der Arzneimitteltherapie freigegeben“, so Kellermann-Mühlhoff. Sie zeigt sich trotzdem zuversichtlich: „Viele wichtige Weichenstellungen, um eine qualitativ hochwertige Arzneimitteltherapiesicherheit sicherzustellen, stehen kurz bevor. Jetzt gilt es, auf Seiten der Politik die richtigen Entscheidungen zu treffen.“ Wichtig sei, dass das Thema vorangetrieben werde. „Die Barmer zeigt hier wirklich Leidenschaft. Letztlich geht es darum, unsere betroffenen Versicherten vor Schaden zu bewahren – vor vorzeitigem Tod, vor Krankenhausaufenthalten, oder auch einfach nur vor Kopfschmerzen.“

Mit der Behandlungshistorie alles Wichtige im Blick

Seit Anfang 2021 bieten alle gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten eine elektronische Patientenakte, kurz ePA, an. Diese soll sicherstellen, dass alle an der Behandlung beteiligten Personen die notwendigen Informationen digital und sicher vorliegen haben. Noch sind die Funktionen der ePA in den Arztpraxen und Krankenhäusern aber nicht in vollem Umfang verfügbar. Die Barmer überbrückt deshalb mit einer eigenen Lösung: der Behandlungshistorie.

Abgelegt in der eCare, der ePA für Barmer-Versicherte, fasst die Behandlungshistorie alle wichtigen Informationen über den Gesundheitszustand einer Person zusammen: ihre vorhandenen Diagnosen, wann und bei welchen Ärztinnen oder Kliniken sie war, welche Hilfsmittel ihr verschrieben wurden. Auch alle verordneten Medikamente sind darin gelistet, samt Wirkstoff, Stärke und Verordnungsdauer – und das, sobald die Daten verfügbar sind, rückwirkend für bis zu 36 Monate. Das Einverständnis der Versicherten vorausgesetzt, stehen an der Therapie beteiligte Personen diese Angaben chronologisch oder thematisch geordnet zur Verfügung. Das macht es für Ärztinnen und Ärzte leichter, Wechselwirkungen auszuschließen, wenn sie neue Medikamente verschreiben.

Grundlage hierfür sind die Abrechnungsdaten der Barmer. Also die Abrechnungen, die Zahnarzt, Hausärztin oder Apotheke bei der Krankenkasse einreichen. „Im ersten Schritt ist die Behandlungshistorie ein PDF“, sagt Bérengère Codjo, bei der Barmer Projektmanagerin ePA. „Sie ist jedoch sehr viel mehr als Ärztinnen und Ärzten bislang zur Verfügung stand.“ Denn viele Versicherte hatten nur einen unvollständigen Medikationsplan – oder gar keinen. Die Barmer hat die Behandlungshistorie in nur sechs Monaten entwickelt. Diese steht nun allen Versicherten zur Verfügung und aktualisiert sich alle sechs Wochen automatisch. „Wir können nicht erwarten, dass unsere Versicherten diese Daten selbst einpflegen“, so Codjo. „Und damit unterstützen wir auch die Ärzteschaft bei der Anamnese.“ Die Barmer ist die erste Krankenkasse in Deutschland, die so einen Überblick anbietet.

Sie nehmen regelmäßig oder ab und zu Schmerzmittel ein? Zur richtigen Einnahme von Schmerzmitteln gibt es einiges zu beachten.

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