Menschen mit schweren Erkrankungen sind häufig damit überfordert, alle benötigten Leistungen und Hilfen im Gesundheitssystem für sich zu organisieren. Oft führt das zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes bis hin zu Notfalleinweisungen, weil Facharztbesuche unterbleiben oder verfügbare Hilfen nicht genutzt werden.
Bei Pflegebedürftigen übernimmt die Barmer in solchen Fällen eine Lotsenrolle und unterstützt diese Menschen bei der Organisation medizinischer, pflegerischer und sozialer Hilfen. Liegt keine Pflegebedürftigkeit vor, darf die Krankenkasse allerdings nicht aktiv werden, auch wenn Versicherte überfordert und auf Hilfe angewiesen sind.
Deshalb fordert die Barmer eine Änderung im Sozialgesetzbuch. Krankenkassen sollten per Gesetz den Auftrag erhalten, schwer erkrankte Versicherte durch aktive Unterstützung zu stärken.
Berlin, Mai 2022 – Obwohl das deutsche Gesundheits- und Sozialsystem eines der besten der Welt ist, stehen Patientinnen und Patienten mitunter vor unüberwindlich erscheinenden Hürden: Je größer ihr Hilfebedarf ist, desto weniger sind sie in der Lage, sich selbst um diese Hilfe zu kümmern. Unser Gesundheitswesen ist aber darauf ausgelegt, dass Menschen sich aktiv um Hilfe bemühen.
Das überfordert viele, denn das Sozialsystem ist komplex und unübersichtlich. Diese Überforderung kann besonders bei multimorbiden Patientinnen und Patienten gravierende Folgen haben. Multimorbid bedeutet, dass diese Menschen an mehreren Erkrankungen gleichzeitig leiden.
„Wir brauchen keine neuen Strukturen im Gesundheitssystem. Wenn man den Krankenkassen erlaubt, aktiv auf ihre Versicherten zuzugehen, ist eine unmittelbare und schnelle Hilfe für schwer erkrankte Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf möglich.“
Diabetes plus Depression führt oft zu Überforderung
Bessere Versorgung, mehr Gesundheit
Nehmen wir als Beispiel ältere Menschen, die unter Herzschwäche (Herzinsuffizienz), einer Zuckerkrankheit (Diabetes) und einer Depression leiden. Vor allem bedingt durch die Depression sind diese Menschen oft nicht in der Lage, die notwendige medizinische Versorgung systematisch in Anspruch zu nehmen, so bleiben beispielsweise notwendige Facharzttermine aus.
Der Diabetes führt oft zu einer Verschlechterung der Nierenleistung. Wird dies nicht rechtzeitig erkannt, besteht für diese Menschen die Gefahr einer Niereninsuffizienz. Die bereits stark angegriffene Gesundheit verschlechtert sich weiter und sie werden dialysepflichtig.
Der geschilderte Fall steht beispielhaft für eine ganze Reihe von Erkrankungskombinationen, bei denen wir wissen, dass es häufig zu sehr ungünstigen Verläufen kommt. Tragisch ist, dass im Grunde alle nötigen Versorgungsangebote und Hilfsleistungen zur Verfügung stehen, um diese negativen Krankheitsverläufe zu vermeiden. Allerdings benötigen die Patientinnen und Patienten eine aktive, koordinierende Unterstützung. Und die gibt es nicht, darauf ist unser Gesundheitssystem nicht ausgerichtet.
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Ohne Pflegebedürftigkeit keine aktive Unterstützung
Mit koordinierender Unterstützung gute Aussichten
Bei den Krankenkassen laufen alle Daten der Versicherten aus der Versorgung zusammen. Die Barmer versichert 8,7 Millionen Menschen und auf Grundlage unserer Versorgungsdaten kalkulieren wir, dass etwa ein Prozent unserer Versicherten stark von einer koordinierenden Unterstützung profitieren würde. Das sind etwa 90.000 Menschen. Für einige von ihnen übernimmt die Barmer schon heute eine Lotsenrolle im Gesundheits- und Sozialsystem.
Handelt es sich nämlich um pflegebedürftige Versicherte, sieht das Sozialgesetz eine Pflegeberatung vor. Diese umfasst neben Pflegeleistungen auch medizinische und soziale Hilfen, etwa Unterstützung bei der Koordination von Facharztterminen oder bei der Organisation von Nachbarschafts- oder Haushaltshilfe. Auch Gesundheitsförderung gehört dazu, beispielsweise Beratung zu bedarfsgerechter Ernährung oder zur Vermeidung von Suchtverhalten. Allerdings dürfen wir in dieser Form nur Pflegebedürftige unterstützen. Viele schwer und multimorbid erkrankte Menschen sind aber (noch) nicht pflegebedürftig. Ihnen dürfen wir keine Hilfe anbieten.
Weniger Krankenhauseinweisungen durch Koordination und Beratung
Krankenkassen sind erfolgreiche Lotsen im Gesundheitssystem
Die Menschen, die wir in der Pflegeberatung begleiten, erleben das als große Hilfe und sind dankbar, dass sie in ihrer schwierigen Situation wahrgenommen werden und jemand auf sie zugeht. Jenseits dieser subjektiven Erfahrungen konnten wir mit einem sehr erfolgreichen Projekt zeigen, dass die Unterstützung messbare positive Effekte auf die Gesundheit der Pflegebedürftigen hat.
Bei jeder dritten Person, die wir begleitet haben, wurde statistisch betrachtet innerhalb von zwei Jahren ein Krankenhausaufenthalt vermieden. Das bedeutet, dass in diesen Fällen eine Verschlimmerung der Erkrankung verhindert wurde.
Keine neuen Strukturen, sondern ein klarer Auftrag an die Krankenkassen
Prof. Dr. Christoph Straub ist Vorstandsvorsitzender der Barmer.
In der Vergangenheit haben wir im Gesundheitswesen häufig erlebt, dass der Gesetzgeber auf Lücken im System reagiert, indem er neue Strukturen schafft. Um die eingangs beschriebene Überforderung mit der eigenverantwortlichen Organisation von Hilfen im Gesundheitssystem zu lösen, sind neue Strukturen aber nicht unbedingt notwendig.
Wenn man den Krankenkassen erlaubt, aktiv auf ihre Versicherten zuzugehen, ist eine unmittelbare und schnelle Hilfe für schwer erkrankte Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf möglich. Wir kennen uns sehr gut mit dem medizinischen Versorgungssystem aus und arbeiten als Körperschaft öffentlichen Rechts mit allen anderen Sozialversicherungszweigen eng zusammen. Die Barmer tut dies in der Pflegeberatung ja bereits seit vielen Jahren mit messbarem Erfolg.
Deshalb fordern wir, dass der Gesetzgeber den Krankenkassen die Aufgabe überträgt, ihre Versicherten im Sinne eines Versorgungsmanagements individuell bei der Inanspruchnahme medizinischer, pflegerischer, gesundheitsfördernder und sozialer Hilfen zu beraten und zu unterstützen. Das erfordert eine Anpassung des § 11 im Sozialgesetzbuch V.
Mit etwa einem Prozent der Versicherten profitiert davon zwar eine relativ kleine Gruppe. Gerade diese schwer erkrankten Menschen sind aber besonders auf Hilfe angewiesen. Ihnen nicht zu helfen, obwohl wir auf Basis vorhandener Versorgungsdaten den Unterstützungsbedarf erkennen können, ist unverantwortlich.
