Gelenkverletzungen: Untersuchung und Behandlung

Wie funktioniert ein Gelenk?

Gelenke sind Verbindungen zwischen Knochen, die die Beweglichkeit unseres Körpers ermöglichen. Die meisten Gelenke verfügen über drei Strukturelemente, welche diese Bewegungen führen, übergroße Bewegungsausschläge verhindern und das Gelenk somit stabil halten:

• die knöcherne Führung durch passgenaue Gelenkoberflächen
• der umgebende Kapsel-Band-Apparat
• die zugehörige Muskulatur.

Diese Strukturen entscheiden sowohl über die Beweglichkeit eines Gelenks als auch über seine Anfälligkeit für Verletzungen.

Wie sind die Gelenke aufgebaut?

Die am Gelenk beteiligten Knochen sind an ihren Enden von einer glatten, elastischen Gelenkknorpelschicht überzogen. Das Gelenk ist von einer Gelenkkapsel umhüllt, die Schutz und Halt bietet, aber auch den vorgesehenen Bewegungsspielraum ermöglicht. Die Gelenkkapsel besteht aus zwei Schichten: Das außenliegende stabile Bindegewebe geht in die Knochenhaut (Periost) über. Die innere Auskleidung des Gelenks besteht aus der Synovialis, die die Gelenkflüssigkeit (Synovia) bildet. Diese "Gelenkschmiere" setzt die Reibung der Knorpelflächen in einem intakten Gelenk stark herab.

Häufig weisen Gelenkkapseln an einigen Stellen Verstärkungen auf, die Gelenk- bzw. Kapselbänder. Sie bilden zusammen mit der Gelenkkapsel und frei laufenden Bändern den Kapsel-Band-Apparat, der für Stabilität sorgt und übergroße Bewegungsausschläge verhindert.

Einige Gelenke (z.B. Schulter, Knie, Hüfte) weisen zusätzlich mit Fasern durchsetzte knorpelige Strukturen auf, die am Rand der Gelenkflächen liegen. Sie vergrößern die Gelenkfläche und gleichen Passungenauigkeiten der Gelenkpartner aus. Je nach Gelenk werden diese Ringe als Meniskus oder Gelenklippen (Labrum) bezeichnet.

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Welche Arten von Gelenkverletzungen gibt es?

Durch äußere Gewalteinwirkung können der Kapsel-Band-Apparat, die Gelenkoberflächen und weitere Strukturen eines Gelenks verletzt werden. Vom Unfallhergang unterscheidet man Prellung, Verstauchung und Verrenkung des Gelenks. Bei hoher Gewalteinwirkung kann es auch zu Knochenbrüchen mit Gelenkbeteiligung kommen.

Was ist eine Gelenkprellung?

Durch direkte Gewalteinwirkung auf ein Gelenk wie bei Sturz, Schlag oder Tritt kann es zu einer Gelenkprellung (Kontusion) kommen. Schmerzhafte Prellungen treten häufig bei Mannschafts- und Kampfsportarten auf. Betroffen sind meist Knie- und Ellbogengelenke. Dabei entstehen feine Risse im Knorpel und den Kollagenfasern – eine Schwellung (Knorpelödem) bildet sich. Diese trägt zu weiteren Rissen bei, wodurch sich der Knorpel auffasern kann. Durch die Prellung wird die Gelenkinnenhaut gereizt und sondert vermehrt Flüssigkeit ab (Reizerguss). Schleimbeutel, die häufig als Gleitschicht zwischen Knochen und über das Gelenk ziehende Sehnen dienen, können sich entzünden (Schleimbeutelentzündung, Bursitis).

Beschwerden bei einer Gelenkprellung:

Eine Prellung ist stets schmerzhaft und führt vorübergehend zu einer mehr oder minder starken Funktions- und Bewegungseinschränkung des Gelenks. Das Gelenk kann geschwollen (Zeichen eines Ergusses), gerötet und überwärmt sein (Zeichen der Entzündung).

Was ist eine Gelenkverstauchung?

Wird ein Gelenk plötzlich über seinen normalen Bewegungsspielraum hinaus beansprucht, kann es zu einer Gelenkverstauchung (Distorsion) kommen, einer typischen Verletzung des Kapsel-Band-Apparates: Die Gelenkflächen werden dabei kurz aus ihrer Position gehebelt, aber nicht vollständig ausgerenkt (luxiert) und kehren nach der Krafteinwirkung wieder in ihre angestammte Position zurück. Solche Verstauchungen sind häufige Alltags- und Sportverletzungen, zum Beispiel das "Umknicken" des Sprunggelenks beim Laufen, Tanzen, Springen und bei Ballsportarten.
Je nach Ausmaß der Verletzung werden Gelenkbänder gedehnt, gezerrt oder sie zerreißen (Ruptur).  Dehnung und Zerrung sind in der Praxis schwer voneinander abzugrenzen. Entscheidend ist, ob die Stabilität des Gelenks erhalten bleibt.

Beschwerden bei einer Gelenkverstauchung:

Eine Dehnung verursacht kurzzeitige Schmerzen, aber keinen strukturellen Schaden. Auch bei einer Zerrung kommt es zu keiner strukturellen Schädigung des Kapsel-Band-Apparates. Die Beschwerden dauern hier aber länger an als bei einer Dehnung. Das Gelenk schwillt oft schmerzhaft an, und es kann sich auch ein Erguss bilden. Funktion und Beweglichkeit des Gelenks sind eingeschränkt. Der Schmerz korreliert nicht zwangsweise mit der Schwere der Verletzung. So können Bänderdehnungen deutlich schmerzhafter sein als komplette Rupturen.

In Abhängigkeit von der Schwellung und des Ergusses sowie dem Ausmaß der Schädigung ist das Gelenk instabil und nicht belastbar.

Was ist eine Gelenkverrenkung?

Schnappt ein Gelenk nach einer plötzlichen Überdehnung nicht mehr in die Ausgangsstellung zurück, spricht man von einer Verrenkung. Es bleibt eine teilweise (Subluxation) oder auch vollständige (Luxation) Verschiebung der Gelenkflächen zueinander bestehen. Der Kontakt zwischen den Gelenkflächen ist durch die Verrenkung (teilweise) aufgehoben. Bei einer Gelenkverrenkung liegen immer Risse im Kapsel-Band-Apparat und meist auch Verletzungen der Gelenkknorpel vor. Es kann sogar zu knöchernen Verletzungen der Gelenkpfanne kommen, zum Beispiel am Schultergelenk. Dieses Kugelgelenk ist am häufigsten von Verrenkungen betroffen – ein Preis für seine hohe Beweglichkeit. Auch Ellenbogen-, Knie- und Sprunggelenk werden öfters ausgerenkt.

Beschwerden bei einer Gelenkverrenkung:

Die Verrenkung bedeutet eine Fehlstellung des Gelenks, das Gelenk verliert komplett seine Funktion und Beweglichkeit. Jeder Versuch der Bewegung ist (extrem) schmerzhaft, weshalb die  betroffene Extremität meist in einer Schonhaltung belassen wird. Das Gelenk kann durch Erguss anschwellen. Eine Verrenkung sollte umgehend durch einen Arzt/ eine Ärztin wieder eingerenkt (reponiert) werden (vgl. Behandlung).

Was ist ein Gelenkbruch?

Die Gelenkanteile des Knochens können auch auf verschiedene Arten brechen: Bei plötzlicher Überdehnung können kräftige Gelenkbänder Teile des Knochens abreißen, bevor sie selbst reißen (Abrissbruch). Bei einer plötzlichen Verrenkung können Knorpelstücke mitsamt Teilen des Knochens, dem sie aufliegen, abgeschert werden (osteochondraler oder "Flake"-Bruch). Bei erheblichen Gewalteinwirkungen können Knochen gelenknah mit Beteiligung der Gelenkflächen brechen. In schweren Fällen kann der Knochen auch die Haut durchspießen. Man spricht dann von offenen Frakturen, die ein erhebliches Infektionsrisiko darstellen und einen großen Schaden an Blutgefäßen und/oder Nerven (Weichteilschaden) mit sich bringen können.

Beschwerden bei einem Gelenkbruch:

Ein Bruch führt meist zu starken Schmerzen, einer deutlichen Schwellung und gegebenenfalls zu einer abnormen Gelenkstellung. Bei offenen Brüchen ist Knochenanteil sichtbar.

Was ist eine Gelenkknorpelverletzung?

Ob Prellung, Stauchung oder Verrenkung: Bei jeder stärkeren abrupten Gewalteinwirkung auf ein Gelenk kann auch der Gelenkknorpel Schaden nehmen und feine oder größere Risse bekommen. Im Knorpel kann sich ein Knorpelödem bilden, das die Durchblutung herabsetzt. Risse und Auffaserungen des Knorpels können sich mit der Zeit vergrößern und langfristig in eine Arthrose münden.

Besonders bei Verrenkungen können Knorpelteile oder Knorpel-Knochen-Teile abgetrennt werden. Relativ häufig passiert dies bei der Verrenkung der Kniescheibe (Patellaluxation).

Beschwerden bei einer Gelenkknorpelverletzung:
Geringe Knorpelschäden wie feine Risse verursachen zunächst keine Beschwerden.

Welche Untersuchungen gibt es bei Verletzungen des Gelenks?

Erster Schritt zur genauen Diagnose ist die Erhebung der Vorgeschichte (Anamnese) durch die Ärztin/ den Arzt. Zunächst wird der Unfallhergang erfragt. Es folgt eine genaue körperliche Untersuchung. Weist das Abtasten mit den Händen (Palpation) auf einen Erguss, eine Kapselschwellung, schmerzhafte Strukturen hin? Ist das Gelenk aktiv und passiv beweglich? Treten bei Gelenkbewegungen Schmerzen auf? In vielen Fällen zeigt diese manuelle Untersuchung schon, ob eine Verletzung des Kapsel-Band-Apparates oder eine Verrenkung mit verschobenen Gelenkflächen vorliegt.

Ultraschall (Sonografie)

Die Sonografie kann Weichteile und oberflächliche Bereiche der Knochen eines Gelenkes darstellen. Sie kann Gelenkergüsse, Kapselverletzungen und Veränderungen der Schleimhäute und Schleimbeutel nachweisen oder ausschließen. Die Untersuchung kommt bei Gelenkschwellungen und Gelenkschmerzen, sowie bei Schwellungen und Schmerzen des Gewebes zum Einsatz.

Röntgen

Die Röntgenuntersuchung stellt die knöchernen Anteile des Gelenks dar, Sie wird deshalb zum Ausschluss eines Knochenbruchs oder einer Verrenkung durchgeführt.

Computertomografie (CT)

Die CT erlaubt "vielschichtige" Einblicke in die Gelenkstrukturen. Komplexe mehrteilige Brüche können im CT besser als im Röntgenbild dargestellt werden, allerdings ist auch die Strahlenbelastung höher als beim konventionellen Röntgen. Das CT kommt deshalb vorwiegend bei knöchernen Fragestellungen zum Einsatz.

Kernspintomografie (MRT)

Die Kernspin- oder Magnetresonanztomografie (MRT) liefert wertvolle Informationen über die das Gelenk umgebende Bänder, Sehnen, Muskeln und weitere Weichteile wie Knorpel und Menisken. Es ist deshalb in der Gelenkdiagnostik meist das wichtigste bildgebende Verfahren.

Punktion

Um die Ursache eines Gelenkergusses abzuklären, kann mit einer feinen Nadel etwas Flüssigkeit aus dem Gelenk entnommen und anschließend auf Menge, Zusammensetzung und Aussehen hin untersucht werden. So weist zum Beispiel ein blutiger Erguss auf eine frische Verletzung hin; sind zusätzlich Fettaugen auf dem Blut zu erkennen, haben auch die Knochen Schaden genommen.

Arthroskopie

In viele Gelenke lässt sich unter regionaler oder Vollnarkose ein Endoskop mit einer Kamera und /oder Instrumenten einführen. Die Kamera liefert Bilder des flüssigkeitsgefüllten Gelenkbinnenraums. Es lassen sich bei Bedarf gleichzeitig Eingriffe am Knorpel, an Meniskus, Gelenklippen, Bändern oder der Gelenkinnenhaut durchführen (arthroskopische Operation).

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Welche Behandlungsmöglichkeiten für Gelenkverletzungen gibt es?

Nach einer Gelenkverletzung kann eine Sofortbehandlung nach dem PECH-Schema die Schwellung begrenzen und den Heilungsverlauf positiv beeinflussen:

P - Pause - Aktivität einstellen, Gelenk ruhig halten, untersuchen
E - Eis – Gelenk kühlen mit Eis (nicht direkt auf die Haut), Kühlkompressen (mit elastischer Binde befestigen), Eiswasser (Umschläge) oder Kühlspray
C - Compression - Anlegen eines leichten Druckverbands (elastische Binde)
H - Hochlagerung der betroffenen Extremität (sofern ohne Schmerz und Dehnung des Gelenks möglich).

Das PECH-Schema kommt bei geschlossenen (stumpfen) Gelenkverletzungen zum Einsatz.

Medikamente

Nichtsteroidale Analgetika (NSAR) wie Ibuprofen oder Diclofenac lindern Schmerzen und bremsen Schwellung und Entzündung. Bei geschlossenen Verletzungen können sie auch äußerlich als Salbe, Gel, Spray oder Schmerzpflaster angewendet werden. Gel und Spray haben einen leicht kühlenden Effekt. Analgetika ersetzen aber nicht die Sofortbehandlung nach dem PECH-Schema.

Ruhigstellung

Frisch verstauchte Gelenke werden zunächst ruhig gestellt und entlastet. Damit das Gelenk seine frühere Stabilität wieder erreicht, müssen die verletzten Bänder Gelegenheit haben, ohne erneute Zerrung zu heilen; dazu brauchen sie einige Wochen. Unbelastete und schmerzfreie Bewegungen des Gelenks sind erlaubt. Bewegungen über den normalen Umfang hinaus müssen durch Verbände, Schienen oder gelenkstabilisierende Hilfsmittel (Orthesen) verhindert werden.

Einrenkung (Reposition)

Bei einer erstmaligen Verrenkung (Luxation) ist das sofortige Wiedereinrenken wichtig. Dies sollte durch eine Ärztin/einen Arzt geschehen, um weitere Verletzungen des Gelenks, seiner Nerven und Gefäße zu verhindern. Gegebenenfalls wird die Reposition unter Schmerzmitteln oder in Narkose durchgeführt. Im Anschluss wird eine weitere bildgebende Diagnostik durchgeführt um den Weichteilschaden beurteilen zu können. Große Gelenke bedürfen meist einer operativen Versorgung nach Luxation.

Gelenkpunktion

Die Gelenkpunktion kann nicht nur zu diagnostischen Zwecken eingesetzt werden, sondern auch als therapeutische Maßnahme: Bei einem Gelenkerguss kann durch eine Punktion Flüssigkeit entnommen werden, um den Druck zu senken und das Gelenk zu entlasten. Sehr oft werden Gelenkpunktionen am Knie- oder Schultergelenk vorgenommen.

Physiotherapie

Ärztlich verordnete Krankengymnastik kann nach Gelenkverletzungen den Heilungsverlauf deutlich beschleunigen. Ziel ist die Erweiterung des schmerzfreien Bewegungsspektrums des Gelenks. Die Übungen können durch Kälte- (Kryotherapie) oder auch Wärmeanwendungen, Lymphdrainage und andere physikalische Techniken unterstützt werden. Ist das Gelenk wieder belastbar, kommen Kräftigungsübungen für jene Muskulatur hinzu, die das Gelenk stabilisiert.

Operative Versorgung

Die operative Wiederherstellung von Gelenkstrukturen kann bei schweren Verletzungen unumgänglich sein, zum Beispiel bei Bänderrissen, Zerreißungen im Kapsel-Band-Apparat, wiederkehrenden Verrenkungen und Verstauchungen, Knorpel- und Knochenverletzungen sowie Knochenbrüchen. Bänder und Sehnen lassen sich häufig nähen, in bestimmten Fällen werden sie aber auch durch (zum Beispiel körpereigene) Sehnentransplantate ersetzt. Vor allem kräftige Bänder (wie z.B. die Kreuzbänder am Knie), die nicht in alter Stellung verheilen und so eine Instabilität verursachen, müssen operativ versorgt werden. Zur Stabilisierung eines Gelenks nach Bänderriss oder Knochenbruch können auch fixierende Drähte (Cerclage), Klammern, Platten, Schrauben oder Nägel eingebaut werden, entweder vorübergehend (Entfernung in einer zweiten Operation) oder dauerhaft.

Welche Folgeerkrankungen können nach Verletzungen des Gelenks auftreten?

Als Folge einer Gelenkverletzung können Gelenk-Instabilitäten, -Arthrosen oder gar -Versteifungen auftreten.

Instabilität des Gelenks

Wiederholte Zerrungen und Dehnungen können Gelenkbänder regelrecht "ausleiern" lassen. Ausgeleierte Bänder und schwache Muskulatur destabilisieren das Gelenk und begünstigen weitere Verletzungen. Beispielsweise neigt dann das Sprunggelenk zum "Umknicken". Manche geschädigten Gelenke wackeln bei Bewegungen hin und her ("Schlottergelenk", "Wackelknie"). Bei anderen kommt es zu wiederholten Ausrenkungen schon bei kleiner Belastung, zum Beispiel an der Kniescheibe oder an der Schulter.

Gestörte Knochenheilung /Pseudoarthrose

Die Heilung eines Knochenbruchs braucht in Abhängigkeit verschiedener Faktoren wie Lokalisation, Art und Ausmaß des Bruches etwa drei bis vier Monate. Wenn nach vier Monaten der Bruch noch nicht knöchern durchbaut ist, spricht der Mediziner von verzögerter Knochenheilung. Fehlt die knöcherne Überbrückung auch noch nach acht Monaten, ist der Heilungsprozess allem Anschein nach zum Stillstand gekommen – eine Pseudarthrose ("Falschgelenk") liegt vor. Mögliche Ursachen sind etwa Osteoporose,  unzureichende Durchblutung (z.B. durch starkes Rauchen), mangelnde Ruhigstellung oder zu frühe Belastung.

Sekundärarthrose

Nach Gelenkverletzungen kann es durch Instabilität des Gelenks, bleibende Gelenkverformung oder wiederkehrende Verrenkung zu Knorpelschäden wie bei einer Arthrose kommen (sekundäre Arthrose). Unbehandelt kann der Knorpelschaden fortschreiten und die Beweglichkeit des Gelenks einschränken. Die Gelenkinnenhaut kann sich entzünden und zur aktivierten Arthrose führen.

Gelenkversteifung

Nach schweren Verletzungen oder im Endstadium einer sekundären Arthrose können Gelenke dauerhaft geschädigt bleiben. Sie können versteifen und komplett ihre Funktion verlieren.

Gibt es bei Gelenkverletzungen Unterschiede zwischen Jung und Alt?

Gewebe altern, so auch Gelenkstrukturen wie Bänder, Menisken, Knorpel und Knochen. So können mit fortschreitendem Alter Gelenkbänder leichter überdehnen oder reißen. Der Meniskus im Knie degeneriert auch ohne Verletzung, wird dadurch mit dem Alter anfälliger für Verletzungen. Auch die Knorpeldegeneration schreitet mit den Jahren fort, wodurch sich Knorpelverletzungen bei einem Unfall gravierender auswirken. Allerdings hat das Alter auch Vorteile: Durch die zunehmende Steifigkeit stabilisiert sich die Gelenkkapsel der Schulter im Alter nach Luxation besser als bei jungen Menschen. Bei einer erstmaligen Schulterluxation zwischen 15 und 35 Jahren kommt es in 80 bis 90 Prozent der Fälle zu wiederholten Ausrenkungen, besonders in den ersten zwei Jahren. Wenn man sich dagegen erst im Alter ab 40 Jahren das erste Mal die Schulter ausrenkt, beträgt die Wahrscheinlichkeit einer weiteren Luxation 15 Prozent oder weniger.

Gibt es bei Gelenkverletzungen Unterschiede zwischen Männern und Frauen?

Schon der normale altersbedingte Verlust an Knochenmasse begünstigt Knochenbrüche bei einer Gelenkverletzung. Insbesondere bei Frauen jenseits der Wechseljahre kann der Verlust an belastbarer Knochensubstanz krankhafte Ausmaße annehmen (Osteoporose). Menschen mit Osteoporose sind bei Gelenkverletzungen stärker durch Knochenbrüche gefährdet.