Vom Datenaustausch bis zur Abrechnung und Zahlungsavisen

Dokumentation von Sammelzahlungen an einen Empfänger

Krankenhäuser und Institutsambulanzen erhalten ihre Zahlung über die fälligen Rechnungen und Gutschriften der Barmer eines Tages jeweils zusammengefasst in einer Summe. Damit Sie erkennen können, welche Einzelbeträge sich hinter der Gesamtsumme verbergen, wird ein sogenanntes Zahlungsavis erstellt. Dabei handelt es sich um eine maschinell erstellte Aufstellung mit detaillierten Angaben zum Verwendungszweck der einzelnen Posten einer Überweisung (Rechnungsnummer, Aufnahmenummer, Zahlbetrag, etc.).

Aus Datenschutzgründen sind jedoch keine Sozialdaten (z. B. Name des Versicherten) enthalten. Die Zahlungen erfolgen immer auf die zum jeweiligen Institutionskennzeichen (IK) des Krankenhauses hinterlegte Bankverbindung. Änderungen der Bankverbindung können nur über eine neue Hinterlegung bei der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen (Arge IK) verändert werden. 

Nähere Informationen finden Sie unter ARGE IK - Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen (dguv.de).

Wenn nichts anderes mit Ihnen vereinbart ist, erfolgt der Versand der Zahlungsavise per Briefpost an die Anschrift Ihrer Einrichtung. Es ist aber auch eine Zustellung per E-Mail oder Fax möglich. Ist Ihre Einrichtung technisch in der Lage, so kann ein Zahlungsavis auch im Rahmen des Datenaustausches nach § 301 SGB V mit dem Datensatz „SAMU“ eingerichtet werden.

Hier können Sie…

• ein fehlendes Zahlungsavis per E-Mail erhalten
• am SAMU-Verfahren teilnehmen

Nachversand eines Zahlungsavis und Umstellung der Versandart

Ihnen fehlt ein Zahlungsavis für die ambulante Krankenhausabrechnung (§§ 115b – 120 SGB V)?

Hier können Sie den Nachversand beauftragen: Zahlungsavis nachsenden

Das Zahlungsavis wird Ihnen per E-Mail zugestellt.

Sie möchten den Versand des Zahlungsavis dauerhaft von Papier auf E-Mail umstellen oder benötigen dauerhaft das Zahlungsavis als CSV-Datei?

Hier können Sie sich für das Onlineverfahren anmelden: Zahlungsavis einrichten

Hier finden Sie weitere Informationen zum digitalen Zahlungsavis.

Im Rahmen des Erörterungsverfahrens nach § 9 der PrüfvV 2022 ist die Unterlagenübermittlung zwischen Leistungserbringer und Kostenträger vorgesehen. Zukünftig, voraussichtlich ab 01.01.2025, soll dieses Verfahren über den Kommunikationsdienst KIM (Kommunikation im Medizinwesen) erfolgen. Bis zu dessen Umsetzung gilt es, ein Übergangsverfahren zur Übermittlung der Unterlagen bilateral zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen abzustimmen.

Unterlagenübermittlung im Erörterungsverfahren

Mit dem nachfolgenden Merkblatt wollen wir Ihnen einen Überblick über die Ausrichtung der Barmer zur Unterlagenübermittlung im Übergangsverfahren verschaffen, mögliche Übermittlungsformen vorstellen und Ihnen wichtige Hinweise zur Durchführung geben.

Unterlagenübermittlung im Erörterungsverfahren

Deckblatt zur Unterlagenübermittlung

Ansprechpartner rund um die Unterlagenübermittlung im EV:

Thomas Jahnke, Telefon 0800 333 004 – 993215, E-Mail thomas.jahnke@barmer.de

Günter Butz, Telefon 0800 333 004 – 991983, E-Mail guenter.butz@barmer.de

Ambulantes Operieren im Krankenhaus (§ 115b SGB V)

Der AOP-Vertrag nach § 115b SGB V

Der AOP-Vertrag dient dazu, einheitliche Rahmenbedingungen zur Durchführung ambulanter Operationen sowie stationsersetzender Eingriffe und Behandlungen im niedergelassenen Bereich und im Krankenhaus zu schaffen. Er regelt die Grundsätze der Abrechnung. Die ambulant erbringbaren Operationen und sonstigen Eingriffe für die Krankenhäuser sind im AOP-Katalog definiert. Vergütungsgrundlage für Leistungen nach § 115b SGB V ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM).

Den aktuell gültigen AOP-Katalog sowie AOP-Vertrag finden Sie auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes.

Weiterentwicklung des Ambulanten Operierens

Um die Ambulantisierung voranzutreiben, hat der Gesetzgeber mit dem Anfang 2020 in Kraft getretenen Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) festgelegt, dass der AOP-Katalog substanziell erweitert werden soll. In der ersten Stufe der Weiterentwicklung zum 01. Januar 2023 wurde u.a. die Schweregradsystematik im AOP-Vertrag verankert sowie weitere Operationen, Eingriffe und Behandlungen in den AOP-Katalog aufgenommen. Darauf aufbauend erfolgte zum 01. Januar 2024 eine erneute Überarbeitung des AOP-Vertrags sowie AOP-Katalogs – operative und konservative Versorgungen von Frakturen und Luxationen wurden in die Schweregradsystematik aufgenommen und für weitere Eingriffe die Möglichkeit geschaffen, eine längere Nachbeobachtung abzurechnen. Der AOP-Katalog wird stetig um neue OPS-Codes erweitert. Die aktuellste Version finden Sie auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes.

Spezielle sektorengleiche Vergütung  – Hybrid-DRG (§ 115f SGB V)

Seit dem 01. Januar 2024 gibt es für ausgewählte Leistungen die spezielle sektorengleiche Vergütung nach § 115f SGB V. Damit erhalten Krankenhäuser und niedergelassene Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Medizinische Versorgungszentren (MVZ) dieselbe Vergütung – unabhängig davon, ob eine Leistung ambulant oder stationär durchgeführt wird. Die Vergütung erfolgt über die neu eingeführten Hybrid-DRGs. Ziel der neuen Vergütungsregelung ist es, Anreize zu schaffen, mehr Leistungen ambulant anstelle stationär zu erbringen.

Der Startkatalog umfasst insgesamt 244 OPS-Codes und 12 Hybrid-DRG. Enthalten sind fünf Leistungsbereiche: bestimmte Hernieneingriffe, die Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke und Exzision eines Sinus pilonidalis. Der Startkatalog wurde mit Wirkung zum 01. Januar 2024 per Rechtsverordnung durch das Bundesgesundheitsministerium (BMG) erlassen, da eine Einigung zwischen dem GKV-Spitzenverband, der DKG und der KBV nicht erzielt werden konnte. Regelungen zur Abrechnung wurden in den von den Vertragspartnern geschlossenen Umsetzungsvereinbarungen für Krankenhäuser sowie den niedergelassenen Bereich festgelegt. Damit können Hybrid-DRG rückwirkend ab dem 01. Januar 2024 auf elektronischem Weg abgerechnet werden.

Für die Zeit bis 30. April 2024 galt für Krankenhäuser zur Abrechnung der Hybrid-DRG eine Übergangsregelung - die Abrechnung erfolgte über Zwischenabrechnungen. Seit 01. Mai 2024 wird nun regulär über einen neu geschaffenen Aufnahmegrund abgerechnet. Die Datenübermittlung erfolgt über § 301 Absatz 1 und 2 SGB V.

Für den vertragsärztlichen Bereich wird zum 01. Januar 2025 ein neues elektronisches Abrechnungsverfahren geschaffen. Bis dahin haben auch Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Medizinische Versorgungszentren die Möglichkeit eine Übergangsregelung zu nutzen. Der GKV-Spitzenverband und die KBV haben sich auf die Übermittlung nach § 295 Abs. 4  SGB V verständigt – die Abrechnung erfolgt hier über Pseudo-GOP im Rahmen der Quartalsabrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung. Die Barmer bietet ebenso ein Übergangsverfahren für Dritte (Abrechnungsdienstleister) an, so dass auch die Möglichkeit besteht über Dritte abzurechnen. Grundsätzlich können Vertragsärztinnen und -ärzte entscheiden ob Sie unmittelbar mit der Krankenkasse, über die Kassenärztliche Vereinigung oder über Dritte (Abrechnungsdienstleister) elektronisch abrechnen.

Ausblick: Für 2025 haben der GKV-Spitzenverband, die DKG und die KBV eine Erweiterung des Leistungskatalogs der Hybrid-DRG bereits beschlossen und weitere Leistungsgruppen definiert. Darüber hinaus beschreibt die Vereinbarung das Verfahren zur Berechnung der Fallpauschalen. Die Vereinbarung soll um diese, sowie eventuell weitere notwendige Regelungen, bis zum 31. Dezember 2024 ergänzt werden.

Weitere Informationen und Regelungen zur Hybrid-DRG finden Sie auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbands.

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (§ 116b SGB V)

Die ASV Abrechnungsvereinbarung (ASV-AV)

Die ASV-AV regelt die Form und den Inhalt des Abrechnungsverfahrens sowie der erforderlichen Vordrucke für ambulante spezialfachärztliche Leistungen von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern und nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern. Sie gilt für die Abrechnung unmittelbar mit der Krankenkasse oder über eine Kassenärztliche Vereinigung (KV) gemäß § 116b Abs. 6 Satz 1 SGB V.

Weitere Informationen zur ASV-Abrechnungsvereinbarung erhalten Sie auf der Webseite des GKV-Spitzenverbandes.

Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V - ASV-RL

Die ASV-RL regelt die Einzelheilten zum erkrankungsspezifischen Versorgungsangebot der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, hierzu zählen insbesondere:

• die einbezogenen Erkrankungen
• der Behandlungsumfang
• die personellen und sächlichen Anforderungen an die teilnehmenden Krankenhäuser und vertragsärztlichen Leistungserbringer
• der Zugang der Patientinnen und Patienten

Die Richtlinie wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beraten und beschlossen. Eine aktuelle Übersicht zur Richtlinie und den Anlagen erhalten Sie auf der Internetseite des G-BA.

Neue Leistungsbereiche in der ASV

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) ist 2014 gestartet und wird seitdem kontinuierlich erweitert. Im Jahr 2023 wurden folgende Indikationen neu in das Versorgungsangebot der ASV aufgenommen:

03.05.2023: Knochen- und Weichteiltumoren - Details stehen in Anlage 1.1a Tumorgruppe 8 zur ASV-Richtlinie.
18.07.2023: Multiple Sklerose - Details stehen in Anlage 1.2a zur ASV-Richtlinie.

Im Jahr 2024 wurde das ASV-Angebot um die Leistungsbereiche zerebrale Anfallsleiden (Epilepsie) sowie Tumoren des Auges erweitert. Die Konkretisierungen zu den neuen Krankheitsbildern sind am 08.05.2024 in Kraft getreten. Für diese Leistungsbereiche können sich ab sofort ASV-Teams aus Ärztinnen und Ärzten sowie Krankenhäusern bilden und Ihre Teilnahme an der ASV bei den Erweiterten Landesausschüssen anzeigen. Für bereits bestehende Krankenhaus-Teams gilt eine Übergangsregelung von drei Jahren. Die Beschlusstexte zur Anlage 1.2b und 1.1a Tumorgruppe 9 finden Sie auf der Internetseite des G-BA.

Im nächsten Schritt soll das ASV-Angebot um die Leistungsbereiche allogene Stammzelltransplantation sowie Tumoren des lymphatischen, blutbildenden Gewebes und schwere Erkrankungen der Blutbildung erweitert werden. Der G-BA berät hierzu im Jahr 2024.

Die ASV-Servicestelle

Sie möchten ein ASV-Team bilden und sich über die Anforderungen und Voraussetzungen sowie notwendige Schritte informieren? Sie möchten eine Teamnummer für Ihr ASV-Team beantragen? Informationen hierzu erhalten Sie bei der ASV-Servicestelle.

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab - EBM

In vielen Bereichen dient der EBM als Abrechnungsgrundlage, so auch für diverse ambulante Krankenhausleistungen. 
Auf der Seite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung erhalten Sie alle aktuellen Infos rund um die Änderungen im EBM sowie Zugriff auf eine Online-Version.

Hier können Sie…

• ein fehlendes Zahlungsavis per E-Mail erhalten
• am SAMU-Verfahren teilnehmen
• eine fehlende Datei der Barmer anfordern

Ausführliche Informationen und Servicedokumente zum Datenaustausch finden Sie auf den Seiten des GKV-Spitzenverbandes (Krankenhäuser - GKV-Datenaustausch).

Informationen zur Anmeldung zum Datenaustausch bei den Ersatzkassen finden Sie auf den Seiten des Verbandes der Ersatzkassen - vdek (Datenaustausch zwischen GKV und Krankenhäusern: Zulassungsverfahren zum Datenaustausch)

Hier können Sie…

• eine fehlende Datei der Barmer anfordern (5-stellige Dateinummer/Datenaustauschreferenz)

Ausführliche Informationen und Servicedokumente zum Datenaustausch finden Sie auf den Seiten des GKV-Spitzenverbandes (Krankenhäuser - GKV-Datenaustausch).

Informationen zur Anmeldung zum Datenaustausch bei den Ersatzkassen finden Sie auf den Seiten des Verbandes der Ersatzkassen - vdek (Datenaustausch zwischen GKV und Krankenhäusern: Zulassungsverfahren zum Datenaustausch)

Hier finden Sie unsere Ansprechpartner für stationäre Abrechnungen im Krankenhaus.

Ansprechpartner der Barmer für die stationäre Abrechnung im Krankenhaus

Bei der Barmer erfolgt die Prüfung eingereichter stationärer Abrechnungen an verschiedenen regionalen Standorten. Wir legen großen Wert auf eine persönliche und vor allem vertrauensvolle Partnerschaft mit Ihnen. Daher hat sich die Barmer für eine klare Zuordnung von festen Ansprechpartnern zu den einzelnen Krankenhäusern entschieden.

Bei Fragen wenden Sie sich daher bitte an die Ihnen bekannten Ansprechpartner.

Sie haben Fragen zu einer bereits übermittelten Rechnung? Hier finden Sie unsere Kontaktdaten.

Abrechnung „Institutsambulanzen“

Bei Fragen zur Abrechnung in den Leistungsbereichen

• Ambulantes Operieren im Krankenhaus (§ 115b SGB V)
• Psychiatrische Institutsambulanzen (§ 118 SGB V)
• Sozialpädiatrische Zentren (§ 119 SGB V)
• Medizinische Behandlungszentren für Erwachsene mit geistiger Behinderung / schweren Mehrfachbehinderungen (§ 119c SGB V)
• Kinderspezialambulanzen (§ 120 Abs. 1a SGB V)

können Sie unsere Expertenteams über folgende Wege erreichen:

• Telefon
• Fax: 0800 333004 328209
• E-Mail: arzstuttgart-ambulantkrh@barmer.de   

Bei Fragen zur Abrechnung in den Leistungsbereichen

• Ambulant spezialfachärztliche Versorgung (§ 116b SGB V)
• Allgemeine Hochschulambulanzen, Psychologische und Psychiatrische Hochschulambulanzen, Ausbildungsstätten (§ 117 SGB V)

können Sie unsere Expert/innen über folgende Wege erreichen:

• Telefon
• Fax: 0800 333004 328209
• E-Mail: arzstuttgart-ambulantkrh@barmer.de

Postanschrift

Schreiben Sie uns gerne einen Brief oder senden Sie Ihre Dokumente per Post. Sie erreichen uns unter:

Barmer, 42266 Wuppertal
(wenn Sie im Postleitzahlenraum 00001 bis 46999 Ihren Sitz haben)

Barmer, 73524 Schwäbisch-Gmünd
(wenn Sie im Postleitzahlenraum 47000 bis 99999 Ihren Sitz haben)

Gut zu wissen: Diese Angaben reichen aus, damit uns Ihre Post erreicht.