Kommt es bei der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen zu Unstimmigkeiten, greift das Erörterungsverfahren (EV), um durch Dialog eine einvernehmliche Klärung herbeizuführen. Erfahren Sie, was dabei zu beachten ist.
Informationen zum Erörterungsverfahren (EV)
Im Rahmen des Erörterungsverfahrens nach § 9 der PrüfvV 2022 ist die Unterlagenübermittlung zwischen Leistungserbringer und Kostenträger vorgesehen.
Seit 01.07.2024 erfolgt diese im Rahmen eines Erörterungsverfahrens und auf Anforderung durch die Krankenkasse direkt von den Medizinischen Diensten (MD) über das MD-Portal an die Kostenträger.
Über den neuen Kommunikationsdienst KIM (Kommunikation im Medizinwesen) sollten ab dem 01.01.2025 zusätzliche Dokumente im Erörterungsverfahren ausgetauscht werden können, die den MD nicht vorliegen (z. B. Unterlagen die vom MD nicht angefordert wurden, die das KH aber im EV für relevant erachtet oder auch der „Dokumentationsbogen zum Erörterungsverfahren“).
Da keine abschließende Einigung (fehlende Vereinbarung) zwischen DKG und GKV-S erzielt werden konnte, ist bis zur Umsetzung von „KIM im Erörterungsverfahren“ eine Übermittlung dieser zusätzlichen Unterlagen analog dem bisherigen Übergangsverfahren bilateral zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen abzustimmen.
Unterlagenübermittlung im Erörterungsverfahren (EV)
Mit den folgenden Unterlagen erhalten Sie einen Überblick über die Ausrichtung der Barmer zur Unterlagenübermittlung im Übergangsverfahren, möglichen Übermittlungsformen und wichtigen Hinweisen zur Durchführung.
Ansprechpartner rund um die Unterlagenübermittlung im EV
- Thomas Jahnke
- Telefon: 0800 333 004 – 993215
- E-Mail: thomas.jahnke@barmer.de - Günter Butz
- Telefon: 0800 333 004 – 991983
- E-Mail: guenter.butz@barmer.de
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Spezielle sektorengleiche Vergütung – Hybrid-DRG (§ 115f SGB V)
Seit dem 01. Januar 2024 gibt es für ausgewählte Leistungen die spezielle sektorengleiche Vergütung nach § 115f SGB V. Damit erhalten Krankenhäuser und niedergelassene Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Medizinische Versorgungszentren (MVZ) dieselbe Vergütung – unabhängig davon, ob eine Leistung ambulant oder stationär durchgeführt wird. Die Vergütung erfolgt über die neu eingeführten Hybrid-DRG. Ziel der neuen Vergütungsregelung ist es, Anreize zu schaffen, mehr Leistungen ambulant anstelle stationär zu erbringen.
Der Startkatalog umfasst insgesamt 244 OPS-Codes und 12 Hybrid-DRG.
Enthalten sind fünf Leistungsbereiche:
- bestimmte Hernieneingriffe,
- die Entfernung von Harnleitersteinen,
- Ovariektomien,
- Arthrodesen der Zehengelenke sowie
- die Exzision eines Sinus pilonidalis.
Der Startkatalog wurde mit Wirkung zum 01. Januar 2024 per Rechtsverordnung durch das Bundesgesundheitsministerium (BMG) erlassen, da eine Einigung zwischen dem GKV-Spitzenverband, der DKG und der KBV nicht erzielt werden konnte. Regelungen zur Abrechnung wurden in den von den Vertragspartnern geschlossenen Umsetzungsvereinbarungen für Krankenhäuser sowie dem niedergelassenen Bereich festgelegt. Damit können Hybrid-DRG rückwirkend seit dem 01. Januar 2024 auf elektronischem Weg abgerechnet werden.
Für die Zeit bis zum 30. April 2024 galt für Krankenhäuser zur Abrechnung der Hybrid-DRG eine Übergangsregelung - die Abrechnung erfolgte über Zwischenabrechnungen. Seit dem 01. Mai 2024 wird nun regulär über einen neu geschaffenen Aufnahmegrund abgerechnet. Die Datenübermittlung erfolgt über § 301 Absatz 1 und 2 SGB V.
Für den vertragsärztlichen Bereich wird zum 01. Januar 2025 ein neues elektronisches Abrechnungsverfahren geschaffen. Bis dahin haben auch Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Medizinische Versorgungszentren die Möglichkeit eine Übergangsregelung zu nutzen.
Der GKV-Spitzenverband und die KBV haben sich auf die Übermittlung nach § 295 Abs. 4 SGB V verständigt – die Abrechnung erfolgt hier über Pseudo-GOP im Rahmen der Quartalsabrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung. Die Barmer bietet ebenso ein Übergangsverfahren für Abrechnungsdienstleister an, so dass auch die Möglichkeit besteht über Dritte abzurechnen. Grundsätzlich können Vertragsärztinnen und -ärzte entscheiden, ob sie unmittelbar mit der Krankenkasse, über die Kassenärztliche Vereinigung oder über Dienstleister elektronisch abrechnen.
Ausblick: Für 2025 haben der GKV-Spitzenverband, die DKG und die KBV eine Erweiterung des Leistungskatalogs der Hybrid-DRG bereits beschlossen und weitere Leistungsgruppen definiert. Darüber hinaus beschreibt die Vereinbarung das Verfahren zur Berechnung der Fallpauschalen. Die Vereinbarung soll um diese sowie eventuell weitere notwendige Regelungen bis zum 31. Dezember 2024 ergänzt werden.
Weitere Informationen und Regelungen zur Hybrid-DRG finden Sie auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbands.
