Der AOP-Vertrag nach § 115b SGB V
Der AOP-Vertrag dient dazu, einheitliche Rahmenbedingungen zur Durchführung ambulanter Operationen sowie stationsersetzender Eingriffe und Behandlungen im niedergelassenen Bereich und im Krankenhaus zu schaffen. Er regelt die Grundsätze der Abrechnung. Die ambulant erbringbaren Operationen und sonstigen Eingriffe für die Krankenhäuser sind im AOP-Katalog definiert. Vergütungsgrundlage für Leistungen nach § 115b SGB V ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM).
Den aktuell gültigen AOP-Katalog sowie AOP-Vertrag finden Sie auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes.
Weiterentwicklung des Ambulanten Operierens
Um die Ambulantisierung voranzutreiben, hat der Gesetzgeber mit dem Anfang 2020 in Kraft getretenen Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) festgelegt, dass der AOP-Katalog substanziell erweitert werden soll. In der ersten Stufe der Weiterentwicklung zum 01. Januar 2023 wurde u. a. die Schweregradsystematik im AOP-Vertrag verankert sowie weitere Operationen, Eingriffe und Behandlungen in den AOP-Katalog aufgenommen. Darauf aufbauend erfolgte zum 01. Januar 2024 eine erneute Überarbeitung des AOP-Vertrags sowie AOP-Katalogs – operative und konservative Versorgungen von Frakturen und Luxationen wurden in die Schweregradsystematik aufgenommen und für weitere Eingriffe die Möglichkeit geschaffen, eine längere Nachbeobachtung abzurechnen. Der AOP-Katalog wird stetig um neue OPS-Codes erweitert. Die aktuellste Version finden Sie auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes.
Spezielle sektorengleiche Vergütung – Hybrid-DRG (§ 115f SGB V)
Seit dem 01. Januar 2024 gibt es für ausgewählte Leistungen die spezielle sektorengleiche Vergütung nach § 115f SGB V. Damit erhalten Krankenhäuser und niedergelassene Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Medizinische Versorgungszentren (MVZ) dieselbe Vergütung – unabhängig davon, ob eine Leistung ambulant oder stationär durchgeführt wird. Die Vergütung erfolgt über die neu eingeführten Hybrid-DRG. Ziel der neuen Vergütungsregelung ist es, Anreize zu schaffen, mehr Leistungen ambulant anstelle stationär zu erbringen.
Der Startkatalog umfasst insgesamt 244 OPS-Codes und 12 Hybrid-DRG. Enthalten sind fünf Leistungsbereiche:
- bestimmte Hernieneingriffe,
- die Entfernung von Harnleitersteinen,
- Ovariektomien,
- Arthrodesen der Zehengelenke sowie
- die Exzision eines Sinus pilonidalis.
Der Startkatalog wurde mit Wirkung zum 01. Januar 2024 per Rechtsverordnung durch das Bundesgesundheitsministerium (BMG) erlassen, da eine Einigung zwischen dem GKV-Spitzenverband, der DKG und der KBV nicht erzielt werden konnte. Regelungen zur Abrechnung wurden in den von den Vertragspartnern geschlossenen Umsetzungsvereinbarungen für Krankenhäuser sowie dem niedergelassenen Bereich festgelegt. Damit können Hybrid-DRG rückwirkend seit dem 01. Januar 2024 auf elektronischem Weg abgerechnet werden.
Für die Zeit bis zum 30. April 2024 galt für Krankenhäuser zur Abrechnung der Hybrid-DRG eine Übergangsregelung - die Abrechnung erfolgte über Zwischenabrechnungen. Seit dem 01. Mai 2024 wird nun regulär über einen neu geschaffenen Aufnahmegrund abgerechnet. Die Datenübermittlung erfolgt über § 301 Absatz 1 und 2 SGB V.
Für den vertragsärztlichen Bereich wird zum 01. Januar 2025 ein neues elektronisches Abrechnungsverfahren geschaffen. Bis dahin haben auch Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Medizinische Versorgungszentren die Möglichkeit eine Übergangsregelung zu nutzen. Der GKV-Spitzenverband und die KBV haben sich auf die Übermittlung nach § 295 Abs. 4 SGB V verständigt – die Abrechnung erfolgt hier über Pseudo-GOP im Rahmen der Quartalsabrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung. Die Barmer bietet ebenso ein Übergangsverfahren für Abrechnungsdienstleister an, so dass auch die Möglichkeit besteht über Dritte abzurechnen. Grundsätzlich können Vertragsärztinnen und -ärzte entscheiden, ob sie unmittelbar mit der Krankenkasse, über die Kassenärztliche Vereinigung oder über Dienstleister elektronisch abrechnen.
Ausblick: Für 2025 haben der GKV-Spitzenverband, die DKG und die KBV eine Erweiterung des Leistungskatalogs der Hybrid-DRG bereits beschlossen und weitere Leistungsgruppen definiert. Darüber hinaus beschreibt die Vereinbarung das Verfahren zur Berechnung der Fallpauschalen. Die Vereinbarung soll um diese sowie eventuell weitere notwendige Regelungen bis zum 31. Dezember 2024 ergänzt werden.
Weitere Informationen und Regelungen zur Hybrid-DRG finden Sie auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbands.
