Der Arzt ist verpflichtet, sämtliche aus fachlicher Sicht wesentlichen Informationen zu dokumentieren. Dazu zählen insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und ihre Ergebnisse, Befunde, Therapien/Eingriffe und ihre Wirkung, Einwilligungen und Aufklärungen, sowie Arztbriefe von vor- oder nachbehandelnden Kollegen.
Mit der Dokumentationspflicht soll eine sachgerechte (Weiter-)Behandlung des Patienten sichergestellt werden. Der wesentliche Behandlungsverlauf soll nachvollziehbar sein und unnötige Doppeluntersuchungen sollen vermieden werden. Für den Arzt stellt die Dokumentation zudem eine wichtige Beweisfunktion beispielsweise in einem Arzthaftungsprozess dar.
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