Auf der Empfangsbestätigung einer Heilmittelverordnung bestätigen Patienten mit ihrer Unterschrift, dass sie die Therapieeinheit erhalten haben.
Diese Mustervorlage hilft Ihnen beim Ausfüllen der Empfangsbestätigung.
* Rot umrandete Zahlen sind Pflichtfelder
| Hinweise zum Ausfüllen | |
|---|---|
| 1 | Datum: Hier wird das Datum eingetragen, an dem die Leistung erbracht wurde. |
| 2 | Maßnahme: Maßnahme steht für das verordnete und durchgeführte Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs. In der ersten Zeile muss der genaue Wortlaut des Heilmittels ausgeschrieben werden. In den nachfolgenden Zeilen können auch Abkürzungen (gemäß Heilmittelkatalog) verwendet werden. Ebenso sind durchgeführte Hausbesuche zu vermerken, sofern dies vertraglich vereinbart ist. |
| 3 | Leistungserbringer: In diesem Feld wird bei der Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie wie auch bei der Podologie und der Ernährungstherapie das Kürzel des behandelnden Therapeuten notiert. Dies gilt nicht für die Ergo- und Physiotherapie. |
| 4 | Unterschrift der Patientin oder des Patienten: Die Patienten bestätigen den Erhalt der Maßnahme mit ihrer Unterschrift am Tag der Leistungserbringung. In den jeweiligen Rahmenverträgen wird konkretisiert, ob weitere Personen den Erhalt der Maßnahme quittieren dürfen. Bei telemedizinischen Leistungen wird hier die entsprechende Abkürzung laut Vertrag dokumentiert. |
| 5 | Rechnungsnummer: Die Rechnungsnummer der Rechnung, mit der die Verordnung gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet wird, ist anzugeben. Bei einer Selbstabrechnung trägt der Leistungserbringer die Nummer eigenständig ein. Wird mit dem Fachbereich Abrechnungs- und Versorgungsmanagement abgerechnet, so wird die Zeile in der Regel von dort befüllt. |
| 6 | IK des Leistungserbringers: In diesem Feld wird das Institutionskennzeichen (IK) des Leistungserbringers eingetragen. |
| 7 | Belegnummer: Bei einer Selbstabrechnung wird die Nummer eingetragen, mit der die Verordnung auf der Rechnung angegeben wird. Wird mit dem Fachbereich Abrechnungs- und Versorgungsmanagement abgerechnet, so wird die Zeile in der Regel von dort befüllt. |
| 8 | Behandlungsabbruch: Bei einem Behandlungsabbruch ist das Datum einzutragen. |
| 9 | Rücksprache mit der Verordnerin oder dem Verordner: Veränderungen der Frequenz sowie ein Wechsel von Einzel- in Gruppentherapie und umgekehrt werden nach Rücksprache mit der Verordnerin bzw. dem Verordner dokumentiert. Begründungen sind unter Punkt 10 zu notieren. |
| 10 | Begründung: Der Leistungserbringer dokumentiert seine Begründung bei Abweichungen oder Korrekturen gemäß Anlage 3 der Heilmittelrichtlinie. |
| 11 | Stempel/Unterschrift des Leistungserbringers: Leistungserbringer bestätigen die Einhaltung des jeweiligen Rahmenvertrags und die Richtigkeit der angegebenen Informationen mit einem Praxisstempel und ihrer Unterschrift. |
