In der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung werden sämtliche Leistungen zu festen Preisen extrabudgetär vergütet. Im Gegensatz zur Honorarabrechnung, übernimmt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) als Dienstleisterin lediglich eine formale/inhaltliche Prüfung Ihrer eingereichten Abrechnungsunterlagen. Die eigentliche Rechnungsprüfung erfolgt durch die Krankenkasse.
Sie haben Fragen zur ASV-Abrechnung? Unsere Barmer Abrechnungsteams stehen für Fragen zur Verfügung.
ASV-Abrechnung Schritt für Schritt erklärt
Hier zeigen wir Ihnen Schritt für Schritt, wie die Abrechnung und Rechnungsprüfung von ASV-Arzt-Leistungen abläuft. Sofern Sie direkt mit uns abrechnen, treten Sie als Leistungserbringer an die Stelle der KV bzw. die Schritte der KV entfallen.
1. Die Arztpraxis reicht die Rechnungsunterlagen bei der KV ein
Sofern Sie als Arzt oder Ärztin nicht selbst direkt mit der Krankenkasse per Datenaustausch abrechnen, können Sie die Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit der Abrechnung beauftragen.
2. Die KV prüft formal und inhaltlich die eingereichten Unterlagen
Die KV ist im Bereich ASV-Arzt per Gesetz (gemäß § 116b Abs. 6 Satz 1 SGB V) als Abrechnungsdienstleisterin tätig. Im Gegensatz zur ihrer originären Tätigkeit als KV bei der Honorarabrechnung, übernimmt die KV als Dienstleisterin lediglich eine formale/inhaltliche Prüfung Ihrer eingereichten Abrechnungsunterlagen. Die eigentliche Rechnungsprüfung obliegt den Krankenkassen als Kostenträger.
3. Die KV erstellt einen Abrechnungsdatensatz
Die KV erstellt einen Abrechnungsdatensatz gemäß § 2 ASV-AV.
4. Datensatz wird an die Barmer übermittelt
Die Rechnungsdaten sind gemäß §3 Abs. 5 ASV-AV quartalsweise, frühestens nach Ablauf des Leistungserbringungsquartals zu übermitteln. Die Lieferfrist für die Daten, endet sechs Monate nach Ende des Leistungserbringungsquartals. Das Lieferdatum ist der Zeitpunkt des Eingangs der Daten bei der Krankenkasse bzw. bei der beauftragten Datenannahmestelle.
5. Prüfung durch die Vorprüfsoftware des vdek
Die von der KV übermittelten Rechnungsdaten, werden vor der Einspielung in das Barmer-System maschinell von der sogenannten Vorprüfsoftware (VPS) des Verbands der Ersatzkassen (vdek) auf diverse formale Fehler geprüft. Hierzu zählen insbesondere technische Strukturen der Datensätze entsprechend den Regelungen der "Technischen Anlage ASV (Vertragsärztliche Abrechnung)". Sofern Fehler festgestellt werden, wird der Datensatz mit einem maschinellen Hinweis auf den verursachenden Fehler an die einreichende KV zurückgeschickt. Diese muss den verursachenden Fehler entsprechend beheben/korrigieren und die Rechnung erneut einreichen.
6. Formale Rechnungsprüfung durch die Barmer
Im Rahmen der formalen Rechnungsprüfung werden EBM-Ausschlüsse, fehlende Begründungen, Präambel-Regelungen, fehlende Diagnosesicherheit (Zustand nach/Gesichert/Verdacht/Ausgeschlossen), keine passende Diagnose zu Leistungsbereich etc. geprüft.
7. Fachlich/Medizinische Rechnungsprüfung durch die Barmer
Die Barmer ist gemäß § 116b Abs. 6 Satz 10, § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verpflichtet, Auffälligkeiten zu prüfen.
Im Rahmen der fachlichen/medizinischen Rechnungsprüfung wird die Abrechnung insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten beleuchtet:
- Art und Schwere der Erkrankung
- Erfüllung von Voraussetzungen
- Art, Umfang und Korrektheit der erbrachten Leistungen
Sofern sich hier Auffälligkeiten ergeben, kann der Medizinische Dienst (MD) mit der Erstellung eines sozialmedizinischen Gutachtens beauftragt werden. Wird der MD beauftragt, erfolgt die Zahlung der eingereichten Rechnung gegenüber der KV unter Vorbehalt bis zum Abschluss des Prüfverfahrens.
8. Der Medizinische Dienst fordert Unterlagen bei der Arztpraxis an
Wenn der Medizinische Dienst mit der Erstellung eines sozialmedizinischen Gutachtens beauftragt wurde, fordert dieser beim behandelnden Arzt oder bei der behandelnden Ärztin die entsprechenden Patientenunterlagen an. Behandelnde Ärzte und Ärztinnen sind gemäß § 276 Abs. 2 SGB V verpflichtet, sämtliche den Behandlungsfall betreffende Unterlagen an den Medizinischen Dienst zu übermitteln.
9. Die Arztpraxis wird mit dem Gutachten angeschrieben und um Rechnungskorrektur gebeten
Sofern das sozialmedizinische Gutachten die abgerechneten Leistungen ganz oder teilweise nicht bestätigt, schreibt die Barmer den Arzt oder die Ärztin mit dem sozialmedizinischen Gutachten an und bittet um entsprechende Korrektur der betreffenden Rechnung.
10. Die Arztpraxis formuliert einen schriftlichen Widerspruch mit medizinischer Begründung
Sofern Sie als Arzt oder Ärztin mit dem Ergebnis des sozialmedizinischen Gutachtens ganz oder teilweise nicht einverstanden sind, können Sie einen schriftlichen Widerspruch mit entsprechenden medizinischen Ausführungen einlegen. Hierüber erstellt der Medizinische Dienst ein Widerspruchsgutachten und bewertet den Fall aufgrund der Stellungnahme des behandelnden Arztes bzw. der behandelnden Ärztin erneut. Im Rahmen der Widerspruchsbegutachtung können ggf. weitere, bisher nicht vorgelegte Behandlungsunterlagen eingereicht werden.
11. Die Arztpraxis beauftragt die KV mit einer Rechnungskorrektur
Akzeptieren Sie als Arzt oder Ärztin die Bewertung im Rahmen der sozialmedizinischen Begutachtung, beauftragen Sie die KV mit einer Rechnungskorrektur entsprechend den Ergebnissen des Gutachtens.
Hinweis: Sofern Sie gemäß § 116 b Abs. 6 Satz 1 SGB V eine Kassenärztliche Vereinigung mit der Abrechnung Ihrer Leistungen beauftragt haben, empfehlen wir Ihnen dringend darauf zu achten, dass in der entsprechenden Vereinbarung mit der KV ausdrücklich geregelt ist, dass diese auch Rechnungskorrekturen nach erfolgter Zahlung (z. B. im Rahmen des Begutachtungsverfahrens nach § 275 Abs. 1 SGB V) durchführt und die Korrektur mit den Krankenkassen über den Datenaustausch vornimmt.
12. Die KV korrigiert die Abrechnung
Die per Datenaustausch übermittelte Rechnung muss gemäß Punkt 7.2 (letzter Absatz) „Technische Anlage ASV (Vertragsärztliche Abrechnung)“ durch die KV ebenfalls über den Datenaustausch korrigiert oder storniert und entsprechend dem sozialmedizinischen Gutachten neu abgerechnet werden.
