Nach einer Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 27.01.2021 dürfen gesetzliche Krankenkassen im Rahmen der Besonderen Versorgung Selektivverträge zum Ambulanten Operieren abschließen, auch wenn die Leistung (noch) nicht im vertragsärztlichen Leistungskatalog enthalten ist. Durch das Urteil wurde eine seit geraumer Zeit bestehende Rechtsunsicherheit bei der Anwendung der Regelungen der besonderen Versorgung beendet. Die Barmer hat sich seit Jahren immer wieder für die aufsichtsrechtliche Anerkennung dieser nunmehr vom Bundessozialgericht bestätigten Rechtsauffassung eingesetzt.
Berlin, 01.02.2021 – Immer mehr operative Eingriffe können auch ambulant durchgeführt werden. Neben der kürzeren Verweildauer und einer hieraus resultierenden geringeren Infektionsgefahr für Patientinnen und Patienten, kann die Operation oftmals vom Arzt des Vertrauens vorgenommen werden. Daneben ist die ambulante Operation in der Regel kostengünstiger als die Behandlung im Krankenhaus. Damit Krankenkassen innovative Verfahren aus dem stationären in den ambulanten Bereich überführen können, war eine höchstrichterliche Überprüfung notwendig: Geprüft wurde die aufsichtsrechtliche Vorgabe, dass OP-Verfahren nur im Rahmen der Besonderen Versorgung vereinbart werden dürfen, wenn sie bereits in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) übernommen wurden.
Das Bundessozialgericht hat nun einer gesetzlichen Krankenkasse Recht gegeben, deren Vertrag über Ambulantes Operieren von der zuständigen Bundesaufsicht beanstandet worden war. Die Kasse hatte gegen das erstinstanzliche Urteil des Hessischen Landessozialgerichts Revision erhoben. Das Bundessozialgericht vertritt abschließend die Auffassung, dass im Rahmen von Verträgen über eine Besondere Versorgung auch solche Operationen ambulant durchgeführt werden können, die in der Regelversorgung bislang nur stationär durchgeführt werden konnten. Die Möglichkeit, Operationen in größerem Umfang als in der Regelversorgung ambulant durchzuführen, widerspreche nicht Sinn und Eigenart der besonderen Versorgung. Deren Ziel bestehe gerade darin, die Entwicklung abweichender Versorgungsstrukturen zu ermöglichen und so Impulse für die Fortentwicklung der Regelversorgung zu geben. Der EBM entfalte keine zulassungsbegründende oder einschränkende Wirkung.
Weil durch die Entscheidung des Bundessozialgericht nun Rechtssicherheit geschaffen wurde, können Krankenkassen ihren Versicherten innovative ambulante Operationsverfahren über Selektivverträge zur Verfügung stellen.